Dirofilariasis

[فروتن]

مقدمه

علیرغم نام (کرم قلب) که نشاندهنده درگیری اولیه قلب است محل عمده کرمها و اولین آسیب وارده در سرخرگهای ریوی است و بیماری کرم قلب باید بعنوان بیماری ریوی درنظر گرفته شود که در مرحله انتهایی آن فقط حفره راست قلب درگیر می*گردد. چند روز بعد از رسیدن کرم قلب به سرخرگهای پشتی ریوی ، سلولهای اندوتلیال در اثر تروما ملتهب می شوند. نوتروفیلها به سطح اندوتلیوم می چسبند و به فضای بین سلولها وارد می شوند. با آسیب دیدن سطح سرخرگی آلبومین ، مایعات پلاسما و خون به فضای اطراف رگ راه می یابند. با این تغییرات intima با مایعات ، ضخیم شده و لکوسیتها به دیواره حمله نموده و سلولهای عضلات صاف در Tunica media تکثیر یافته و به سمت سطح داخل رگی در واکنش به فاکتور رشد آزاد شده از پلاکتها مهاجرت میکنند. متعاقب تکثیر و مهاجرت سلولهای عضلانی صاف ، کرکهایی در سطح داخلی رگ بوجود می آیند. ازدیاد این کرکها با طول دوره عفونت مرتبط است. سطح سرخرگی سگها و گربه*هایی که دچار عفونت شدید هستند زبر و مخملی به نظر میرسد و کارآیی این رگها کاهش می یابد. بیماری ریه بطور ثانویه متعاقب تغییرات عروق رخ میدهد. نشت پروتئین و مایعات از دیواره سرخرگ عفونی باعث بروز ادم در پارانشیم میشود. مرگ خودبخودی برخی کرمها می تواند باعث بروز ترومبوآمبولی و واکنشهای شدید التهابی گردد. بر اساس این پاتوژنز ، سیر بالینی این بیماری در سگها هم معمولاً مزمن است. بسیاری از سگهای آلوده علائمی از بیماری را تا ماهها و یا چند سال نشان نمی دهند که این به عواملی نظیر تمرین بدنی - در مواقع تمرین بدنی آسیب عروقی بیشتری صورت می گیرد - و شدت درگیری و میزان کرم بستگی دارد.

علائم بالینی به تدریج بروز می یابد و ممکن است در ابتدا به سرفه های مزمن محدود باشد. اختلال در تنفس از ملایم تا شدید، ضعف و گاهی مواقع بیهوشی پس از تمرین بدنی یا هیجان از جمله این علائم می توانند باشند. در این زمان ممکن است صدای Crackle از لوبهای پشتی ریه و قطع صدای دوم قلب شنیده شود. وقتی نارسایی احتقانی سمت راست قلب رخ داد ، تورم شکم و گاهی پاها در اثر تجمع مایعات ، بی اشتهایی ، کاهش وزن و دهیدراتاسیون معمولاً بروز می یابد. در این مرحله سوفل قلبی در سمت راست قفسه صدری ناشی از نارسایی دریچه سه*لتی و ریتم غیرطبیعی قلب در اثر فیبریلاسیون دهلیزی یافته*های شایعی هستند.


متعاقب ترومبوآمبولی ناشی از مرگ خودبخودی تعدادی از کرمهای قلب ، سگ ممکن است به شدت دچار اختلال تنفس و دفع خون از دهان و مرگ شود. در سگهای کوچک جثه یک رخداد شایع دیگر هم مطرح است و آن تغییر محل کرمهای بالغ از سرخرگهای ریوی به حفره سمت راست قلب می باشد. این حالت را سندرم caval گویند که اختلال تنفس ، سوفل دریچه سه*لتی قلب و هموگلوبینوری (در نتیجه همولیز مکانیکی در حفره راست قلب) و سرانجام کشنده از جمله مهمترین و شایعترین علائم آن هستند.

تشخیص :

تشخیص بیماری در سگها بوسیله آزمایش خون برای ردیابی میکروفیلاریا در گردش خون یا آنتی*ژنهای بالغ صورت می*گیرد اما روشهای تکمیلی تشیخص هم برای تعیین شدت بیماری و انتخاب بهترین روش درمانی معمولاً نیاز است. باید دانست که تا 30 درصد سگهای آلوده حتی با وجود کرم بالغ میکروفیلاریا را در گردش خون نشان نمی دهند. عدم دیدن میکروفیلاریا نمی تواند بطور قاطع بیماری را رد کند. ردیابی آنتی ژن کرمهای بالغ که تنها توسط کرم ماده تولید می شود گرچه بسیار در تشخیص مؤثر است اما گاهی به دلیل وجود عفونت خفیف و یا حضور تنها کرم نر نمی تواند به تشخیص دقیق بیماری کمک کند و نتیجه منفی کاذب می شود.

رادیوگراف قفسه سینه در مراحل پیشرفته بیماری ممکن است بزرگ شدگی سرخرگهای ریوی ، الگوی غیرطبیعی ریه و در موارد بدتر بزرگ شدگی سمت راست قلب به چشم بیاید. اگر نارسایی احتقانی سمت راست قلب رخ داده باشد آب*آوردگی صفاق و جنب محتمل است. این یافته ها می تواند در تعیین شدت بیماری و درگیری ریه به شما کمک کند اما با آنها نمی توان تعداد و حجم کرمها را تخمین زد.

در مراحل انتهایی بیماری که فیبریلاسیون دهلیزی رخ داده باشد ECG در تشخیص کمک کننده است.

اکوکاردیوگرافی امکان مشاهده مستقیم حفره های قلب و عروق وابسته به آن را به شما میدهد. همچنین امکان دیدن انگلها در حفره های سمت راست قلب ، CVC و سرخرگ اصلی ریوی هم فراهم می گردد. البته این مسئله عمدتاً در مورد بیمارانی مطرح است که از نظر بالینی و رادیوگرافی در مراحل شدید بیماری باشند.


درمان :

خطر بروز ترومبوآمبولیسم متعاقب درمان و کشته شدن کرم بالغ وجود دارد. قبلاً بیماران در 4 گروه از کمترین احتمال خطر تا بیشترین خطر از این نظر طبقه بندی می شدند اما امروزه فقط دو گروه کم خطر و با احتمال خطر بالا دسته بندی می گردند. عوامل مؤثر در این طبقه بندی عبارتند از : چقدر کرم وجود دارد (بر اساس ELISA یا اکوکاردیوگرافی) ، جثه سگ ، سن سگ (سگهای 5 تا 7 ساله از احتمال خطر بیشتری برای حضور کرمهای بزرگ برخوردارند) و درگیری شدید ریه

در بیماران با ریسک کم بروز ترومبوآمبولی (تعداد کم کرم و عدم وجود درگیری پارانشیم ریه و حتی عروق ریوی) :

1 - علائم بالینی دیده نمی شود
2 - رادیوگراف قفسه سینه طبیعی است
3 - تست میکروفیلاریا در گردش خون منفی است.
4 - در اکوکاردیوگرافی کرم دیده نمی شود
5 - بیماری دیگری غیر از این مشکل ندارند.

در بیماران با ریسک خطر بالای احتمال بروز ترومبوآمبولی یک یا چند مورد ذیل وجود دارد :

1 - علائم دارند (سرفه - بیهوشی - تورم شکم)
2 - رادیوگراف قفسه سینه غیرطبیعی است.
3 - مقادیر بالایی آنتی ژن در گردش خون دارند.
4 - در اکوکاردیوگرافی کرم دیده میشود
5 - بیماری دیگری هم غیر از این مشکل دارند.

در اینها علامت درمانی شامل استفاده از داروهایی است که گردش خون قلبی - ریوی و تورم ریه را بهبود می بخشند تا برای درمان و کشتن کرمهای بالغ و یا جراحی آماده شوند. محدود کردن تمرین بدنی و در موارد خاص حتی در قفس نگهداشتن بیمار می تواند به بهبود وضع گردش خون قلبی - ریوی کمک کند. دوز ضد التهابی کورتونها (2mg/kg,SID پردنیزولون برای 4 یا 5 روز) می تواند در کاهش التهاب ریه مؤثر باشد. داروهای مدر (1mg/kg,BID فورسماید) در مواقع وجود نارسایی سمت راست قلب مفید است. دیگوکسین برای کنترل فیبریلاسیون دهلیزی تجویز می شود. استفاده از آسپرین مورد بحث است و استفاده تجری آن توصیه نمی شود.

Melarsomine تنها داروی در دسترس برای کشتن کرمهای بالغ است که دو تزریق عضلانی 5/2 mg/kg با فاصله 24 ساعت انجام میشود. یک بار تزریق داخل عضلانی این دارو حدود 90 درصد کرمهای نر و 10 درصد کرمهای ماده را می کشد که این مسئله می*تواند 50 درصد تعداد کرمها را کاهش میدهد. (بهتر است برای جلوگیری از ترومبوآمبولی دو تزریق بعدی 50 روز بعد انجام شود)

ترومبوآمبولی بعد از درمان موفق و کشتن کرمها از عواقب است. شکل خفیف آن ممکن است از نظر بالینی نمود نداشته باشد اما در موارد شدید ، حیات حیوان به خطر می افتد. برای کاهش احتمال وقوع این مسئله حیوان باید بمدت 30 تا 40 روز پس از درمان محدود شود(حتی در قفس). می توان از کورتونها و کلسیم هپارین برای جلوگیری از ترومبوآمبولی استفاده گردد.

خارج ساختن کرمها به روش جراحی از حفره سمت راست قلب روش درمانی مناسبی برای فرار از ترومبوآمبولی است اما باید دانست که این روش به ابزار و تجربه خاصی نیازمند است.